第9号様式(第15条関係)
　　　　　　　　　支給認定申請書兼特定教育・保育施設等入園(所)申込書	NO.	
	受付印	
	　	
石垣市長　様
石垣市教育長　様		
　特定教育・保育施設等への入園(所)につき、次のとおり申込みます。なお、本申込みに伴い教育・保育の実施のために必要な場合、市が保有する個人情報(住民基本台帳、課税台帳等、同居者の情報を含む。)の利用に同意します。	　		
	　　(申込年月日)　　　　　　　年　　　月　　　日	
ふりがな	　	性別	生年月日	　．4．1の年齢	ふりがな	　	
申込児童氏名	　	男・女	　　・　・	歳	　保護者氏名	印　	
現住所	　	連絡先	　自宅	
			父携帯	
　　．1．1の住所地	(父)市内・市外(　　　市区町村)	　　．1．1の住所地	(父)市内・市外(　　　市区町村)		母携帯	
	(母)市内・市外(　　　市区町村)		(母)市内・市外(　　　市区町村)		その他	
　　利用を希望する特定教育・保育施設	第1希望	　	希望理由	　	現在の児童の保育状況
※該当番号に○及び記入	
	第2希望	　	希望理由	　	1．特定教育・保育施設に入園(所)中
　(施設名：　　　　　　　　　)
2．認可外保育所、託児所に入所中
　(施設名：　　　　　　　　　)
3．自宅で　　　　　がみている
4．自宅外(　　　)で　　　　がみている
5．その他(　　　　　　　　　　　)	
	第3希望	　	希望理由	　		
	第4希望	　	希望理由	　		
	第5希望	　	希望理由	　		
・希望園以外で空きがある場合　　　　□入所を希望する　　　□入所を希望しない
・地域型保育に空きがある場合(4月1日時点、0～2歳児に該当する場合のみ)　□入所を希望する　□入所を希望しない	
・同一世帯から2人以上を同時に申し込む場合
　□　同時期に同じ施設に入所できる場合にのみ入所を希望する
　□　同時期であれば、別々の施設でも入所を希望する
　□　1人でも入所できる場合は入所を希望する	同時に申込みしている兄弟姉妹の状況	
	名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　歳)
施設名：　　　　　　　保育所(園)・幼稚園　新規・在園児	
	名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　歳)
施設名：　　　　　　　保育所(園)・幼稚園　新規・在園児	
保育の実施を希望する期間	希望する保育利用時間		
　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	□標準時間(11時間まで)を希望
□短時間(8時間まで)を希望	名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　歳)
施設名：　　　　　　　保育所(園)・幼稚園　新規・在園児	
　　　　　　　　家庭、世帯の状況(申請児童除く、同居している方全員について)	ふりがな
氏名	続柄	生年月日	勤務先・学校名	居住状況	下記のうち該当する番号に○及び記入	
	　	　	・　　・	　	同・別	1．生活保護世帯
(　　年　　月　　日保護開始)	
	　						
	　	　	・　　・	　	同・別	2．母子・父子世帯(離別・死別・未婚)
児童扶養手当(有・無→未申請・申請中)	
	　						
	　	　	・　　・	　	同・別	3．障がい者がいる世帯(申請児童も含む)
(氏名　　　　　　　：　　級)	
	　						
	　	　	・　　・	　	同・別	　児童の
　健康状態	1、良好
2、アレルギー(　　　　　)
3、通所施設通所中
4、てんかん
5、その他(　　　　)	
	　							
	　	　	・　　・	　	同・別			
	　							
	　	　	・　　・	　	同・別			
	　					保育の実施を必要とする
理由	1、就労
2、妊娠、出産
3、疾病、障がい
4、介護、看護
5、災害復旧
6、求職中
7、就学(職業訓練含む)
8、その他(　　)	※該当する番号を選択して記入	
	　	　	・　　・	　	同・別			　父(　　)
　母(　　)
祖父(　　)
祖母(　　)
その他(　)	
	　								
	　	　	・　　・	　	同・別				
	　								

　※市記載欄	階層区分
保育料	入所施設名
保育実施期間	適用日
必要量